Home Medizin Die Koloskopien waren kostenlos. Aber die „OP-Tabletts“ hatten ein Preisschild von 600 US-Dollar.

Die Koloskopien waren kostenlos. Aber die „OP-Tabletts“ hatten ein Preisschild von 600 US-Dollar.

von NFI Redaktion

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Chantal Panozzo und ihr Mann befolgten letztes Jahr die Anordnungen ihrer Hausärzte, nachdem sie beide 45 Jahre alt geworden waren, was nun das empfohlene Alter für die Früherkennung von Darmkrebs ist. Sie planten ihre ersten Routinekoloskopien im Abstand von einigen Monaten. Panozzo sagte, sie freue sich ausgerechnet auf eine Darmspiegelung, weil das eine kostenlose Behandlung bedeute. Das Paar betreibt von seinem Vorstadthaus in der Nähe von Chicago aus ein Unternehmen und erwirbt an der durch den Affordable Care Act geschaffenen Börse eine Versicherung für ihre vierköpfige Familie, die jeden Monat mehr als 1.400 US-Dollar kostet. Laut Gesetz stehen den Patienten Vorsorgeleistungen – einschließlich Routinekoloskopien, zum Nulltarif zur Verfügung. Daher sagte Panozzo, sie erwarte, dass ihre Vorführungen vollständig abgedeckt würden. „Das war unsere Chance auf unsere kostenlose Vorsorge“, sagte sie. Ihre Ergebnisse normalisierten sich wieder, sagte sie. Dann kamen die Rechnungen. Die Patienten: Chantal Panozzo, die beruflich ihren Mädchennamen verwendet, jetzt 46, und Brian Opyd, 45, werden von Blue Cross und Blue Shield of Illinois gedeckt. Medizinischer Dienst: Zwei routinemäßige Koloskopien (eine für ihn, eine für sie), wie von der US Preventive Services Task Force für Patienten ab dem 45. Lebensjahr empfohlen. Dienstleister: Illinois Gastroenterology Group in Hinsdale. Die Praxis ist Teil der von Private Equity finanzierten GI Alliance, die mehr als 800 Gastroenterologen in 15 Bundesstaaten beschäftigt, darunter Florida, Missouri und Texas. Gesamte Rechnung: Für jede Koloskopie berechnete die Gastroenterologiegruppe 2.034 US-Dollar vor etwaigen Versicherungsrabatten oder -ermäßigungen. Nach Abzug der Preisnachlässe gaben Blue Cross und Blue Shield of Illinois an, dass sie für die Zahlung von 395,18 US-Dollar für Brians Vorführung und 389,24 US-Dollar für Chantals Vorführung verantwortlich seien. Aber abgesehen von den Untersuchungskosten war im Gesamtbetrag eine Gebühr von 600 US-Dollar für jeden Patienten enthalten – aus den Versicherungsunterlagen war jedoch nicht ersichtlich, wofür die Gebühr erhoben wurde. Dadurch blieben Chantal und Brian jeweils ein 250-Dollar-Schein übrig, der vom BCBS of Illinois zugelassene Betrag, der auf ihre Selbstbehalte angerechnet wurde. Was gibt: Die Erfahrung von Panozzo und ihrem Mann deckt eine Gesetzeslücke auf, die kostenlose Präventionsleistungen garantieren soll: Gesundheitsdienstleister können die Rechnung nach ihrer Wahl abrechnen, solange sie ihre Verträge mit der Versicherung einhalten – auch für alle Waren oder Dienstleistungen, die sie auflisten. und auf eine Weise, die dazu führen könnte, dass Patienten unerwartete Rechnungen für „kostenlose“ Pflege erhalten. Nach ihren Untersuchungen sagte Panozzo, dass sie und ihr Mann auf ihren Versicherungserklärungen zu den Leistungserklärungen jeweils die gleiche seltsame Gebühr von 600 US-Dollar der Illinois Gastroenterology Group gesehen hätten. Rechnungen der Gastroenterologie-Gruppe erklärten, dass es sich bei diesen Gebühren um „chirurgische Hilfsmittel“ handelte. Ihr Versicherer teilte ihr schließlich mit, dass die Codes für „OP-Tabletts“ galten. Zuerst war sie verwirrt, sagte Panozzo: Warum bekamen sie überhaupt Rechnungen? Das Affordable Care Act schreibt vor, dass vorbeugende Pflegeleistungen vollständig übernommen werden müssen, ohne dass den Patienten eine Kostenbeteiligung auferlegt wird – Verfahren wie Koloskopien, Mammographien und Gebärmutterhalskrebsuntersuchungen. Die politischen Entscheidungsträger haben diesen typischen Schutz eingeführt, da die Kosten viele Patienten davon abhalten können, sich behandeln zu lassen. Eine KFF-Umfrage im Jahr 2022 ergab, dass etwa 4 von 10 Erwachsenen aus Kostengründen eine benötigte Pflege auslassen oder verschieben. Laut Gesetz liegt es jedoch in der Verantwortung des Versicherers, den Patienten Vorsorgeleistungen zum Nulltarif zur Verfügung zu stellen. Anbieter könnten diese Lücke ausnutzen, sagte Sabrina Corlette, Forschungsprofessorin und Co-Direktorin des Center on Health Insurance Reforms an der Georgetown University. „Die Versicherungsgesellschaft soll den gesamten Anspruch bezahlen, es besteht jedoch keine Verpflichtung vom Anbieter, den Anspruch korrekt zu kodieren“, sagte Corlette. In diesem Fall übernahm BCBS aus Illinois laut eigenen Unterlagen die gesamten Kosten für die Vorsorgeuntersuchungen, die das Paar erhielt. Diese Dokumente zeigten jedoch auch, dass jeder Patient für einen Teil seiner Kosten in Höhe von 600 US-Dollar aufkommen musste. Panozzo glaubte, dass ein Anruf bei ihrem Versicherer, BCBS aus Illinois, den Fehler schnell beheben würde. Aber sie sagte, sie habe die meiste Zeit in der Warteschleife verbracht und könne keine Antwort darauf bekommen, warum für die Darmspiegelung eine gesonderte Gebühr für die Verbrauchsmaterialien erhoben werde. Sie sagte, sie habe in späteren Gesprächen mit ihrer Versicherung erfahren, dass die 600 US-Dollar speziell für „chirurgische Tabletts“ bestimmt seien. BCBS aus Illinois lehnte eine Stellungnahme ab, obwohl es eine Verzichtserklärung erhalten hatte, die den Versicherer ermächtigte, den Fall zu besprechen. Panozzo sagte, dass sie die Gastroenterologie-Praxis anrief und von einem Rechnungsvertreter erfahren habe, dass der Aufpreis Teil einer Vereinbarung der Praxis mit BCBS sei: Sie erinnerte sich, dass man ihr gesagt hatte, dass die Praxis es gewohnt sei, einen Abrechnungscode für „chirurgische Tabletts“ einzugeben. anstelle einer gesonderten Gebühr, die Panozzo als „Nutzungskosten“ für die Arztpraxis bezeichnete. „Ich bekam eine andere Geschichte als jeder andere, mit dem ich gesprochen habe“, sagte Panozzo. Sie sagte, sie stecke im „Niemandsland“ fest, wobei jede Seite ihr sagte, die andere sei für die Aufhebung der Anklage verantwortlich. Die Auflösung: Panozzo ging mit ihren Einwänden weit und bestritt die insgesamt geschuldeten 500 US-Dollar, indem sie bei ihrem Versicherer Berufung einlegte; Einreichen einer Beschwerde beim Illinois Department of Insurance; Sie schrieb an ihre gewählten Vertreter und warnte, dass die Verbraucher in Illinois „ausgenutzt“ und „abgezockt“ würden. Letztendlich genehmigte BCBS beide Berufungen mit der Begründung, weder von Panozzo noch von ihrem Ehemann sei zu erwarten, dass sie die Anklage bezahlen würden. Ein telefonisch erreichbarer Verwaltungsmitarbeiter am Standort der Illinois Gastroenterology Group, an dem das Paar behandelt wurde, sagte, er könne keinen Kommentar abgeben und wies KFF Health News an, sich an eine Führungskraft der GI Alliance zu wenden, der nationalen Gruppe, die die Praxis leitet. Weder die Exekutive noch Medienvertreter reagierten auf mehrere Anfragen nach Kommentaren. Panozzo sagte, dass sie früher die Rechnung bezahlt hätte, um keine Zeit mit dem Feilschen mit dem Arzt, der Versicherung oder beiden zu verschwenden. Aber zweimal mit der gleichen Rechnung konfrontiert zu werden? Das sei zu viel für sie, um es zu akzeptieren, sagte sie. „Wenn sich jemals etwas ändert, muss ich aufhören, einige dieser Rechnungen anzunehmen, von denen ich wusste, dass sie möglicherweise falsch sind“, sagte Panozzo. Das wegnehmen: Medizinische Anbieter verfügen über einen weiten Spielraum bei der Festlegung, wie sie ihre Pflege abrechnen, unter anderem indem sie entscheiden, wie sie angeben, welche Waren oder Dienstleistungen bereitgestellt werden. Dies bedeutet, dass Patienten möglicherweise wegen unbekannter oder geradezu bizarrer Dinge angeklagt werden. Und da das Gesetz nicht regelt, wie Anbieter ihren Patienten Präventivleistungen in Rechnung stellen, können seltsame Gebühren anfallen, selbst für Behandlungen, die vollständig abgedeckt werden sollten. Untersuchungen zeigen auch, dass Private-Equity-Beteiligungen, die in Fachgebieten wie der Gastroenterologie zugenommen haben, zu höheren Kosten für Patienten sowie einer schlechteren Versorgungsqualität führen können. Für Patienten „gibt es nach Bundesgesetz keinen Rückgriff“, sagte Corlette. Staatliche Regulierungsbehörden könnten gegen diese Anbieter vorgehen, weil sie den Patienten die abgedeckten Leistungen in Rechnung stellen, aber das könne ein gemischtes Ergebnis sein, sagte Corlette. Versicherer sollten gegen diese Art von Praxis bei den an ihren Netzwerken teilnehmenden Anbietern vorgehen, sagte Corlette. Andernfalls stecken die Patienten in der Mitte fest und müssen die „kostenlose“ Versorgung anfechten – und sind dem Einspruchsverfahren der Versicherung ausgeliefert. Krankenversicherungen dürfen bei der Abrechnung keine Kuriositäten erkennen – schließlich lohnt es sich für einen großen Versicherer möglicherweise nicht, eine Gebühr von 600 US-Dollar zu untersuchen. Damit bleibt es letztlich den Patienten überlassen, den Überblick über die von ihnen verlangten Zahlungen zu behalten – und sich zu äußern, wenn ihnen etwas verdächtig vorkommt. Panozzo sagte, die Erfahrung habe bei ihr ein Gefühl der Niederlage, Erschöpfung und Misstrauen gegenüber dem amerikanischen Gesundheitssystem hinterlassen. Nachdem sie mit ihrer Familie fast zehn Jahre im Ausland gelebt hatte, sagte sie: „Ich könnte im Gesundheitswesen auf Deutsch besser funktionieren als hier auf Englisch.“ Der leitende Produzent von KFF Health News, Zach Dyer, berichtete über die Audiogeschichte. Bill of the Month ist eine Crowdsourcing-Untersuchung von KFF Health News und NPR, die Arztrechnungen analysiert und erklärt. Haben Sie eine interessante Arztrechnung, die Sie uns mitteilen möchten? Erzähl uns darüber!

Dieser Artikel wurde von khn.org nachgedruckt, einer nationalen Nachrichtenredaktion, die ausführlichen Journalismus über Gesundheitsthemen produziert und eines der Kernbetriebsprogramme bei KFF ist – der unabhängigen Quelle für gesundheitspolitische Forschung, Umfragen und Journalismus.
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